淮人社〔 2016〕 49 号
淮北市人力资源和社会保障局关于印发淮北市城镇基本医疗保险门诊
慢性病管理暂行办法的通知
濉溪县、 各区人力资源和社会保障局， 各有关单位：现将《 淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》印发给你们， 请认真贯彻执行。
淮北市人力资源和社会保障局
2016 年 6 月 24 日
淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法
一、 门诊慢性病病种范围
第一条 淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病包括城镇职工、城镇居民普通门诊慢性病和特殊门诊慢性病。
第二条 城镇职工医疗保险普通门诊慢性病包括慢性活动性肝病、肝硬化 高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、再生障碍性贫血、脑血管意外、精神病、类风湿病、慢性前列炎、慢性肾功能不全、红斑狼疮、帕金森氏病恶性肿瘤门诊用药、 血液透析辅助用药、 器官移植后的抗排异治疗辅助用药等 18种病种。
第三条 城镇居民医疗保险普通门诊慢性病包括恶性肿瘤门诊用药、 血液透析辅助用药、 器官移植后的抗排异治疗辅助用药、精神病、 血友病、 再生障碍性贫血和需胰岛素治疗的糖尿病等 7种病种。
第四条 城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病包括恶性肿瘤在门诊做放化疗治疗， 尿毒症患者在门诊做血液透析或者血液灌流治疗， 器官移植术后抗排异治疗， 血友病的人凝血因子药品治疗， 再生障碍性贫血的环孢素药品治疗。
二、 门诊慢性病申报鉴定
第五条 凡参加我市城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险参保患者， 经个人申报， 参加鉴定，符合标准的可以享受门诊慢性病待遇。 鉴定标准按照《 关于调整城镇基本医疗保险慢性病申报条件及鉴定标准的通知》（淮人社〔 2014〕21 号） 执行。
第六条 门诊慢性病按以下流程申报：
（一） 城镇基本医疗保险普通门诊慢性病：参保人员持医保证历本（医保卡）、近期两张 1 寸免冠照片 身份证复印件、二级及以上医院的住院病历复印件加盖病案室公章、 一年以上门诊病历， 材料备齐后在工作日期间送往市人社部门指定的慢性病鉴定协议管理医院。 参保人员选定一家城镇医保门诊慢性病协议管理医疗机构作为自己的慢性病就诊医疗机构， 填写淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病申请表（见附件 1）。 所报材料由市人社局组织医保专家进行鉴定。
（二） 精神病： 患者或其家属填写淮北市城镇基本医疗保险门诊慢性病申请表， 送至淮北市精神病院进行鉴定， 由市精神病医院组织专家进行审定并加盖医院公章后， 工作日期间递交至淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口， 即日办理并发放慢性病就诊卡。
（三） 城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病： 特殊门诊慢性病是指患有恶性肿瘤、 尿毒症、 器官移植术后的参保人员在门诊做放化疗、 血液透析（灌流）、 抗排异治疗； 患有血友病、 再生障碍性贫血的参保人员在门诊使用治疗药品人凝血因子，环孢素的， 由参保人员携带三甲医院相关科室医生拟定治疗方案并加盖公章的《 门诊特殊病治疗人员登记表》（见附件 2）（在淮北市人力资源和社会保障局门户网站上下载或淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口领取） 和医保卡， 在工作日期间到淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口申报， 由特殊病种管理科窗口即日办理。
第七条 市人力资源社会保障局和医疗保险经办机构负责人组成门诊慢性病鉴定工作领导小组（以下简称领导小组），负责门诊慢性病鉴定的组织协调工作。 定期从市医保专家库中抽取专家组成鉴定小组进行鉴定工作。 门诊慢性病鉴定结果由鉴定小组集体研究决定。
第八条 门诊慢性病鉴定结果和有关材料由医疗保险经办机构统一保管， 不返还参保人员。
三、 门诊慢性病参保人员待遇
第九条 我市城镇基本医疗保险本地门诊慢性病患者享受待遇期间，连续 12 个月内没有因其核定病种到其选定的协议管理医疗机构就诊的， 其慢性病待遇享受资格自动取消； 我市城镇基本医疗保险异地门诊慢性病患者享受待遇期间，连续 24 个月内没有因其核定病种到其选定的定点医疗机构就诊的， 其慢性病待遇享受资格自动取消。如需继续享受慢性病待遇资格， 须重新申报鉴定。
第十条 通过鉴定的城镇基本医疗保险门诊慢性病患者在其待遇享受期间， 因医保关系转移或死亡的， 其门诊慢性病待遇享受资格自动取消。
第十一条 普通门诊慢性病病种和年最高使用限额见附件 3。
四、 门诊慢性病参保人员及协议医疗机构管理
第十二条 门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要，本着就近、 方便的原则选择一家城镇医保门诊慢性病协议医疗机构就诊， 并报医疗保险经办机构备案。 城镇职工慢性病参保人员变更其选定的门诊慢性病就诊医疗机构， 须在每年 1 月 1 日——1月 20 日持医保卡、慢性病就诊手册至淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口提出申请， 办理变更手续。 城镇居民慢性病参保人员变更其选定的门诊慢性病就诊医疗机构， 须在每年 9 月 1日—— 9 月 20 日持医保卡、慢性病就诊手册至淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口提出申请，办理变更手续。长期居住外地的门诊慢性病人， 在居住地选择一家医疗机构作为其慢性病就诊医疗机构， 并报我市医疗保险经办机构备案。
第十三条 已通过鉴定的城镇基本医疗保险门诊慢性病参保人员， 在其选定的慢性病就诊医疗机构发生的符合《 淮北市人力资源和社会保障局关于印发城镇医疗保险慢性病药品和诊疗项目目录的通知》（淮人社秘﹝2015﹞251 号）规定的费用方可进入慢性病统筹结算。
第十四条 城镇基本医疗保险普通门诊慢性病费用结算实行当年费用当年结算的原则， 异地定点的城镇职工普通门诊慢性病参保人员， 需在每年12 月 25 日前， 持其核定病种的治疗发票原件（加盖其异地选定医院公章）、就诊病历、处方检查化验报告、慢性病就诊手册、 医保卡及患者本人的银行卡复印件至淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口进行报销； 异地定点的城镇居民普通门诊慢性病参保人员， 需在每年 8 月 25 日前， 持其核定病种的治疗发票原件（加盖其异地选定医院公章）、 就诊病历、 处方、 检查化验报告、 慢性病就诊手册、 医保卡及患者本人的银行卡复印件至淮北市社会保险服务大厅特殊病种管理科窗口进行报销。
第十五条 城镇基本医疗保险门诊慢性病参保人员选定的医疗机构需为其建立病历档案并形成电子病历（包括专用病历、 处方、 化验检查报告和其他相关材料）， 完整记录门诊慢性病患者病情变化和诊治情况， 保管存放两年以备我市医疗保险经办管理机构稽查。
第十六条 我市城镇基本医疗保险门诊慢性病协议管理医疗机构由市社会保险经办机构在协议管理医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。
第十七条 门诊慢性病协议管理医疗机构需与医疗保险经办机构签订包括服务范围、 服务内容、 服务质量、 医疗费用审核结算、 费用控制、 违约处理等内容的医疗服务协议， 明确双方的权利和义务， 协议有效期一年。 协议管理医疗机构违反医疗保险服务协议的， 应当承担协议约定的违约责任。
第十八条 门诊慢性病协议管理医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度， 配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼） 职管理人员。 管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定， 与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务， 保证医疗保险有关业务的正常运作。
第十九条 门诊慢性病协议管理医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医药服务，充分保障慢性病参保人员待遇， 在病种限额内实行据实结算， 并按要求及时准确地向医疗保险经办机构报送有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等 （包括电子数据）。
第二十条 城镇基本医疗保险门诊慢性病协议管理医疗机构应合理检查、 合理用药、 合理治疗。门诊慢性病患者接诊医师需在慢性病参保人员病历上详细记载用药的品名、 数量、 用法以及所作的各种检查和治疗， 按照门诊慢性病参保人员核准病种进行诊治。 门诊慢性病患者接诊医师每次开药最多不得超过 30 日用量， 不属于门诊慢性病参保人员核定病种的用药， 应另开处方，不进入慢性病统筹结算。
第二十一条 城镇基本医疗保险门诊慢性病患者选定的医疗机构必须建立健全财务制度和进销存制度。病人费用信息须及时、准确、 如实、 详细地录入医保系统和进销存系统。 医疗机构应严格执行医疗保险相关规定， 须按照慢性病处方据实配售， 并做好慢性病处方保管工作， 以备稽查。
第二十二条 协议管理医疗机构以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金的， 经稽查核实后， 由社会保险管理部门责令退回骗取的社会保险金， 并处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款； 自动解除服务协议； 负有主要责任的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的， 通报相关单位行政部门依法吊销其执业资格。 是评审鉴定专家组成员的， 取消其专家鉴定资格， 并向市卫生计生行政部门通报。
第二十三条 参保患者以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的， 经稽查核实后， 取消其慢性病待遇享受资格， 由社会保险管理部门责令其退回骗取的社会保险金， 并处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。 另视情节轻重给予批评教育、暂停其医保门诊待遇等处罚。 是单位职工的通报其单位。 情节严重的， 移交司法部门处理。
第二十四条 门诊慢性病协议管理医疗机构有下列情形之一的， 经办机构自动终止与其签订的医疗服务协议， 并向社会公布，12 个月内不准申报慢性病协议管理医疗机构。
（一） 《 医疗机构执业许可证》 或《 营业执照》 被行政管理部
门注销、 吊销或过期失效的；（二） 歇业 3 个月以上或停业未及时向经办机构报备的；（三） 协议管理医疗机构或内部科室对外承包的；（四） 未按要求参加协议管理医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；（五） 违反医疗保险管理规定骗取医疗保险基金的；（六） 其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
第二十五条 按照分级管理的原则， 市人力资源和社会保障部门会同有关部门对门诊慢性病协议管理医疗机构资格进行年度考核， 每年度进行一次， 采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。 对考核成绩好的协议管理医疗机构给予通报表扬； 对考核成绩差的协议管理医疗机构根据有关规定给予通报批评， 责令其限期改正， 情节严重的， 终止医疗服务协议。
第二十六条 本办法自发文之日起施行， 我市原城镇基本医疗保险门诊慢性病政策规定与本办法不一致的， 以本办法为准。其他未尽事宜， 按照国家和省有关规定执行。